早期休克复苏的流程化治疗(2)

推荐人: 来源: 人福ICU镇痛在线 时间: 2017-01-05 16:29

早期休克复苏的流程化治疗(2)

重症行者翻译组 郝献华译  子木校对

PCESR的组成

对于那些处于氧输送依赖期、或存在全身组织缺氧以及隐匿性休克的患者,实施PCESR是最有效的。对高危患者进行危险分层(如,乳酸筛查)不仅提供早期发现隐匿性休克监测,而且从治疗上改变了休克的进程。PCESR能减少高达20%的早期患者的心肺事件。甚至在明确的复苏之前,这个流程对预后已经就有决定性意义。在临床试验结局中,由于包括了标准化的诊疗措施,对照组和治疗组之间的效果相差无几。如果不考虑这种事先的影响,该干预措施可能导致接下来的试验说服力不够,且可能得到阴性的结论。

PCESR包括一系列监护数据指导下的治疗措施,这些监护有助于量化和滴定治疗。这些措施包括,液体复苏、升压药物使用、扩血管药物使用、血制品输入、强心剂及机械通气使用(镇静及肌松),以达到某些终点。这些干预措施通过特殊的复苏终点加以滴定(图1),而监测数据能帮助滴定这些干预措施(表2)。这些干预措施、复苏的监测和终点有其本身内在的风险,获益和争议。比方说,与自主呼吸患者相比,机械通气的休克患者通过心肺交互作用改变了休克表型,从而使已存在的休克加重,且增加了病死率。在比较治疗结局时,其临床及血流动力学表型是重要的。而更重要的是,遵照PCESR指导,该表型的休克患者病死率可能显著变化。

PCESR的临床应用

PCESR被应用于全身及特定器官的组织性缺氧,适应症包括:创伤及出血、未定型休克、心源性休克及急性心力衰竭、高危围手术期、肺栓塞或梗阻性休克、儿科感染性休克、心脏术后及心脏停搏术后监护。对于局部组织缺氧包括中风,及急性心肌梗死。近期应用和研究最多的是严重脓毒症及脓毒症休克。 

PCESR的结局

忽略休克或组织缺氧的起因,在器官衰竭前行PCESR是最有效的。PCESR的成功也高度依赖于流程执行遵从的程度。从2001年EGDT发表,PCESR被用于治疗脓毒症,它收获了超过15年之久的有益证据,即PCESR改善重度脓毒症及脓毒症休克的病死率。多数研究显示,参考或基线病死率由46.5%降至30%以下。这一结果与2004至2016年拯救脓毒症运动介绍的结果一致。

尽管EGDT是基于一系列调查来全面改善脓毒症结局,其特点却是以CVP和ScvO2作为目标以达到早期休克复苏,使得血流动力学处于最佳化(见表3)。EGDT的外在效度存在额外的争议,因为它是一项单中心研究,且对照组病死率竟高达46.5%。近期,三项关于验证EGDT的多中心合作的研究,即ProCESS、ARISE以及ProMISe研究发现,病死率低于30%或更低。然而,这些研究报道,与常规治疗处理组或非侵袭性血流动力学复苏流程组相比,随机接受EGDT治疗组生存率并无改善。

很多方法学方面的问题让以上解释的缺乏真实性。该三项有关EGDT的试验是在脓毒症病死率降低时期进行的。继参考病死率46.5%之后,病死率降低是采纳流程化治疗的结果。在给予流程化治疗分组之前,早期筛选出高危人群、抗生素、补液试验及充分液体治疗在两组中都得到应用,这就降低了两组间治疗效果的差异。Yu等指出,这些试验并不是同质性的,且存在潜在混杂因素,后者可能导致结果偏移,从而使得EGDT的治疗效果化为乌有。 

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